Stanisławów, dnia 8.03.2017 r.
ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY
I. Zamawiający:
Gmina Stanisławów
ul. Rynek 32
05-304 Stanisławów
tel./fax 25 757 58 58/25 757 58 57 REGON 711582434 NIP 822-214-71-56
Zamówienie o wartości poniżej 30 000 Euro.
II. Opis przedmiotu zamówienia:
Zakup i sukcesywną dostawę tuszy i tonerów dla Urzędu Gminy Stanisławów oraz szkół na terenie gminy Stanisławów zgodnie z załączonym załącznikiem nr 1 do niniejszego ogłoszenia.
1. W ofercie cenowej należy podać wartość zamówienia dla poszczególnych pozycji wymienionych w załącznikach nr 2 wraz z dostawą do miejsca wskazanego przez Zamawiającego tj. :
a) Urząd Gminy Stanisławów, ul. Rynek 32, 05-304 Stanisławów;
b) Zespół Szkolny w Ładzyniu, ul. Szkolna 4, 05-304 Stanisławów;
c) Zespół Szkolny w Stanisławowie, ul. Szkolna 4,05-304 Stanisławów;
d) Gimnazjum w Stanisławowie, ul. Szkolna 4a,05-304 Stanisławów;
e) Zespół Szkolny w Pustelniku, ul. Szkolna 16, 05-304 Stanisławów.
Zakres poszczególnych partii zamówienia ustalony będzie każdorazowo zleceniem, w zakresie asortymentowym i cenowym wymienionym w załącznikach nr 2 przedłożonym przez Dostawcę.
2. Dostawca zobowiązuje się dostarczyć tusze i tonery wyłącznie spełniające wymagane normy jakościowe obowiązujące w tym zakresie.
3. Zamawiający zastrzega sobie prawo zmniejszenia lub zwiększenia ilości materiałów przy zachowaniu wartości ceny z załączników dostawcy.
4. Dostawca musi zaproponować max. termin realizacji danej partii dostawy na co najmniej 2 dni robocze od zgłoszenia telefonicznego, e-mailem lub faksem.
III. Termin realizacji zadania: Dostawa tuszy i tonerów będzie realizowana sukcesywnie zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego w terminie – od podpisania umowy do dnia 30.06.2018r.
IV. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków:
W postępowaniu mogą brać udział Wykonawcy, którzy nie później niż na dzień składania ofert wykażą, że spełniają warunki:
1) posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie:
- na potwierdzenie tego warunku Wykonawca zobowiązany jest wykazać, że w okresie ostatniego roku przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, wykonaniem co najmniej 1 zlecenia o podobnym charakterze – zgodnie z załącznikiem do niniejszego zaproszenia wraz z załączeniem dowodów,
- dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
- znajdują się w sytuacji finansowej i ekonomicznej zapewniającej wykonanie zamówienia,
- nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
V. Wykaz oświadczeń lub dokumentów, jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu:
W celu potwierdzenia, że Wykonawca posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności oraz nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 Ustawy, Wykonawca zobowiązany jest złożyć następujące dokumenty i oświadczenia:
1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 Ustawy oraz, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy – załącznik do niniejszego zaproszenia,
2) wykaz, że w okresie ostatniego roku przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie wykonali co najmniej 1zlecenia o podobnym charakterze – zgodnie z załącznikiem do niniejszego zaproszenia wraz z załączeniem dowodów,
3) aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert,
4) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia – oświadczenie z art. 24 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ust. 1 pkt. 2 – załącznik do niniejszego zaproszenia,
5) lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy pzp albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej – załącznik do niniejszego zaproszenia.
VI. Informacji na temat przedmiotu zamówienia udziela:
Robert Wiącek tel. 0-25 757-58-48
VII. Oferty należy składać:
Załączony formularz do ogłoszenia należy wypełnić i złożyć osobiście w Sekretariacie Urzędu Gminy Stanisławów, ul. Rynek 32, 05-304 Stanisławów lub przesłać listem na adres Urzędu Gminy Stanisławów, do dnia 20.03.2017 r. do godziny 16.00 o treści ,, Zapytanie ofertowe na tusze i tonery” ( decyduje data faktycznego złożenia oferty w Urzędzie).
Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, który spełniając opisane wyżej wymagania, zaoferuje najniższą wartość brutto za całość przedmiotu dostawy określonej w załączniku nr 2 do ogłoszenia. Przez przyjęcie oferty do realizacji rozumie się zawarcie umowy w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego.
VII. Po wyborze dostawcy, z wybranym oferentem zostanie sporządzona umowa na dostawę materiałów biurowych.
Umowa ta będzie zawierała m.in. zapisy o treści:
Realizacja umowy nastąpi w terminie od 03.04.2017 r. do 31.06.2018 r. Dostawa tuszy i tonerów nastąpić ma bezpośrednio do Urzędu Gminy Stanisławów i szkół na terenie gminy Stanisławów na koszt Dostawcy w uzgodnieniu z Zamawiającym. Każdorazowa dostawa poprzedzona zostanie zamówieniem zgłoszonym Dostawcy telefonicznie, e-mailem lub faxem przez pracownika Urzędu Gminy lub jednostki organizacyjne, po zgłoszeniu zamówienia przez Zamawiającego w w/w sposób dostawy musi być zrealizowana w terminie do 2 dni roboczych. Zamawiający zbada towar w terminie 2 dni roboczych od dnia jego dostarczenia, w przypadku wad lub braków ilościowych Zamawiającemu przysługuje reklamacja, natomiast Dostawca w terminie 5 dni od jej otrzymania ma obowiązek wyrównać braki i wyeliminować wady. Po otrzymaniu i zbadaniu, otrzymanego towaru Zamawiający dokona zapłaty przelewem na konto Dostawcy w ciągu 30 dni od dostarczenia faktury VAT do Urzędu Gminy Stanisławów lub do szkół. Podane w ofercie przez Dostawcę, a przyjęte przez Zamawiającego w specyfikacji do umowy ceny towarów nie ulegną zmianie, chyba że nastąpi zmiana stawki podatku VAT. Ilości materiałów biurowych wskazana poniżej jest ilością szacunkową, może być zwiększona lub zmniejszona do 20%
VIII. Informacja o wyborze wykonawcy: zostaną zamieszczona na stronie internetowej Gminy Stanisławów, wybrany Wykonawca zostanie powiadomiony telefonicznie o terminie podpisania umowy.
Do wiadomości:
- strona internetowa
- tablica ogłoszeń
- a/a
Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania zamówień o
wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych
równowartości kwoty 30.000 euro.
UMOWA Nr ....................
zawarta w dniu ......................... roku w ….................................... pomiędzy:
Gminą Stanisławów ul. Rynek 32, 05-304 Stanisławów NIP 822-21-47-156, REGON 711583424, zwaną dalej Zamawiającym reprezentowanym przez:
Adama Sulewskiego – Wójta Gminy Stanisławów
przy kontrasygnacie: Czesławy Kaim – Skarbnika Gminy Stanisławów
a
.......................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
NIP .............................................................. ..................................................................
zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:
...................................................................... - .................................................................... .......
Niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania zgodnego z obowiązującymi u Zamawiającego „Regulaminem udzielania zamówień o wartości nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości kwoty, o której mowa w art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych”, na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, w którym oferta złożona przez Wykonawcę została uznana za najkorzystniejszą.
§ 1
Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania zamówienie polegające na: Zakupie i sukcesywnej dostawie tuszy i tonerów do Urzędu Gminy Stanisławów oraz szkół na terenie gminy Stanisławów według potrzeb Zamawiającego.
Zakres umowy obejmuje: dostawę tuszy i tonerów do miejsc wskazanych przez Zamawiającego tj.
a) Urząd Gminy Stanisławów, ul. Rynek 32, 05-304 Stanisławów;
b) Zespół Szkolny w Ładzyniu, ul. Szkolna 4, 05-304 Stanisławów;
c) Zespół Szkolny w Stanisławowie, ul. Szkolna 4,05-304 Stanisławów;
d) Gimnazjum w Stanisławowie, ul. Szkolna 4a,05-304 Stanisławów;
e) Zespół Szkolny w Pustelniku, ul. Szkolna 16, 05-304 Stanisławów.
Dostawa wykonywana będzie na podstawie zlecenia od Zamawiającego, który określi zakres i termin ich wykonania.
§ 2
Termin realizacji umowy: od dnia podpisania do 30.06.2018r.
§ 3
Wykonawca zobowiązuje się do sukcesywnej dostawy materiałów biurowych do Urzędu Gminy Stanisławów oraz szkół na terenie gminy Stanisławów według potrzeb Zamawiającego.
Zamawiający zastrzega sobie prawo sukcesywnego zamawiania tuszy i tonerów do potrzeb Zamawiającego.
Osobami upoważnionymi do reprezentowania Zamawiającego w sprawach związanych z realizacją niniejszej umowy są:
- Agnieszka Michalak, tel 25-757-58-66 email agnieszka.michalak@stanislawow.pl
- Ewelina Borucka, tel 25 757-58-58, email ewelina.borucka@stanislawow.pl
Przystąpienie do dostaw wymienionych w pkt. 1 i 2 nastąpi niezwłocznie po złożeniu zamówienia przez Zamawiającego nie później niż w ciągu 2 dni roboczych od otrzymania zamówienia.
§ 4
Dostawca zobowiązuje się dostarczyć tusze i tonery wyłącznie eksploatacyjne
spełniające wymagane normy jakościowe obowiązujące w tym zakresie zgodnie z wartościami jednostkowymi ustalonymi w formularzu cenowym stanowiącym integralną część niniejszej umowy.
Dostawca pokrywa koszty dostawy tuszy i tonerów do miejsca wskazanego przez
Zamawiającego wynikającego z § 1 niniejszej umowy .
Zamawiający zastrzega sobie prawo zmniejszenia lub zwiększenia ilości materiałów przy zachowaniu wartości ceny z załącznika nr 2 dostawcy do 20% ilości sztuk przewidzianych dla wszystkich tuszy i tonerów wchodzących w skład opisu przedmiotu zamówienia, możliwość skorzystania z tego prawa nie jest traktowane jako zmiana przedmiotowej umowy a jako jej realizacja.
Wynagrodzenie za dodatkowo zamówione ilości poszczególnych pozycji asortymentowych będzie ustalone z uwzględnieniem zamówionych dodatkowo ilości oraz cen jednostkowych, wskazanych w ofercie Wykonawcy.
Należność z tytułu wykonanej usługi przez Wykonawcę będzie płatne przez Zamawiającego na podstawie faktur VAT wystawianych przez Wykonawcę, każdorazowo po wykonaniu jednostkowego zamówienia, wraz ze szczegółowym rozliczeniem i zaakceptowaniem przez Zamawiającego.
Wynagrodzenie należne wykonawcy będzie płatne przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na prawidłowo wystawionej fakturze VAT w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania przez Zamawiającego.
Strony zgodnie ustalają, iż za dzień zapłaty wynagrodzenia uznają dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.
Dane do Faktur:
Dane do Faktur:
NABYWCA / PŁATNIK
Gmina Stanisławów,
ul. Rynek 32,
05-304 Stanisławów
NIP 822-214-71-56;
w tytule lub uwagach
ODBIORCA:
Urząd Gminy Stanisławów, ul. Rynek 32,05-304 Stanisławów;
Zespół Szkolny w Stanisławowie, ul. Szkolna 4, 05-304 Stanisławów;
Zespół Szkolny w Pustelniku ul. Szkolna 16, 05-304 Stanisławów;
Zespół Szkolny w Ładzyniu, ul. Szkolna 4, 05-304 Stanisławów
Gimnazjum w Stanisławowie im. Cypriana Kamila Norwida w Stanisławowie, ul. Szkolna 4 a
9. Zamawiający zastrzega sobie na podstawie art. 144 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych możliwość zmiany zawartej umowy dotyczącej stawki podatku VAT. W przypadku zmiany stawek podatku VAT zamawiający podpisze z wybranym wykonawcą aneks zmieniający wartość umowy.
10. Ceny jednostkowe ustalone przez Wykonawcę w ofercie cenowej nie ulegną zmianie w trakcie realizacji umowy.
§ 5
Zamawiający przewiduje możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w przypadku:
ustawowej zmiany podatku VAT,
z powodu okoliczności siły wyższej niezależnej od Zamawiającego i Wykonawcy, a której nie można było przewidzieć i która nie pozwala na kontynuację usługi będącej przedmiotem umowy.
Zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 6
Zamawiający może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
opóźnienia lub niedostarczenia określonej ilości materiałów , Zamawiający może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia – z winy Wykonawcy,
trzykrotnych pisemnych przesłanych faksem lub mailem reklamacji Zamawiającego skierowanych do Wykonawcy w związku z nienależytym wykonaniem przedmiotu umowy.
§ 7
1. Strony postanawiają, że obowiązującą formą odszkodowania są niżej wymienione kary umowne, które naliczane będą w następujących wypadkach i wysokościach:
a) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne:
- za zwłokę w wykonaniu przedmiotu umowy powstałą z winy Wykonawcy w wysokości 200 zł brutto za każdy dzień zwłoki,
- za opóźnienie w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze zlecenia w wysokości 100 zł brutto za każdy dzień opóźnienia,
- za odstąpienie od umowy z przyczyn zawinionych przez Wykonawcę w wysokości 5.000,00 zł
2. Wykonawca oświadcza, że zgadza się na potrącenie naliczonych kar umownych .
§ 8
Przedstawicielem Zamawiającego jest: ………………………………… tel.: ……..………….
Przedstawicielem Wykonawcy jest: ………………………………….… tel.: …………..…….
§ 9
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
Spory powstałe na tle wykonania niniejszej umowy rozstrzygał będzie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§ 10
Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 2 egz. dla Zamawiającego i 1 egz. dla Wykonawcy.
ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego
dostawy tuszy i tonerów
do Urzędu Gminy Stanisławów oraz szkół
na terenie gminy Stanisławów
FORMULARZ CENOWY
Nazwa Wykonawcy....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia zamieszczonego na stronie internetowej na zadanie:
Zakup i sukcesywną dostawę tuszy i tonerów dla Urzędu Gminy Stanisławów oraz szkół na terenie gminy Stanisławów
L.p. |
Nazwa artykułu |
ilość/paczka/ryza |
Cena jednostkowa netto |
Wartość netto |
VAT |
Wartość brutto |
1. |
Toner Lexmark E120 zamiennik |
2szt.
|
|
|
|
|
2. |
Toner Lexmark E260d zamiennik
|
25 szt. |
|
|
|
|
3. |
Toner HP LaserJet1212nf zamiennik
|
20szt. |
|
|
|
|
4. |
Toner HP LaserJet1536dnf zamiennik |
30 szt. |
|
|
|
|
5. |
Toner HP LaserJet1522n zamiennik |
15 szt. |
|
|
|
|
6. |
Toner HP LaserJet1P1102w zamiennik |
5 szt. |
|
|
|
|
7. |
Toner HP LaserJet1606dn zamiennik |
5 szt. |
|
|
|
|
8. |
Toner HP LaserJet1010 zamiennik |
2 szt. |
|
|
|
|
9. |
Toner HP LaserJet1020 zamiennik
|
2 szt. |
|
|
|
|
10. |
Tonery do drukarek HP OfficeJet 7612 oryginał czarny kolor lub zestaw kolor + czarny |
10 szt. 12 szt.
|
|
|
|
|
11. |
Tonery do drukarek HP OfficeJet Pro8600 zamiennik czarny kolor |
15 szt. 15 szt. |
|
|
|
|
12. |
Tonery do drukarek laserowych HP OfficeJet Pro8100 zamiennik czarny kolor |
15 szt. 15 szt. |
|
|
|
|
13. |
Toner OKI 390FB/321 zamiennik |
10 szt. |
|
|
|
|
14. |
Toner Canon IR 2520 oryginał
|
5 szt. |
|
|
|
|
15. |
Toner do Kyocera Ecosys 2535 dn oryginał |
15 szt. |
|
|
|
|
16. |
Tusz do brother MFC – J 5320 DW oryginał czarny kolor |
5 szt. 3 szt. |
|
|
|
|
17. |
toner (Canon C-EXV-14/GPR-18) oryginał |
25 szt |
|
|
|
|
18. |
Tusz ( HP 1005) oryginał |
20 szt. |
|
|
|
|
19. |
Tusz (Brother DR 1030) oryginał |
6 szt. |
|
|
|
|
20. |
Tusz (HP Laser 3020) oryginał |
28 szt. |
|
|
|
|
21. |
Tusz (HP Laser Pro MFPM 125 a) oryginał |
10 kpl. |
|
|
|
|
22. |
Tusz (Brother DCP-195C) oryginał |
10 kpl. |
|
|
|
|
23. |
Tusz (Canon IP 2850) oryginał |
6 kpl. |
|
|
|
|
24. |
Tusz (Canon NG 2550) oryginał |
20 kpl. |
|
|
|
|
25. |
Tusz (HP Office Jet PRO 8620) oryginał |
15 kpl. |
|
|
|
|
26. |
Tusz ( HP Desk Jet 1515) oryginał |
5 kpl. |
|
|
|
|
27. |
Tusz ( HP Desk Jet 2180) oryginał |
7 kpl. |
|
|
|
|
28. |
Model CANON 2520 oryginał |
8 szt. |
|
|
|
|
29. |
Model CANON MG 5150 525 PGBK czarny oryginał 526 C niebieski oryginał 526 Y żółty oryginał 526 M - różowy oryginał |
4 szt. 4 szt. 4 szt. 4 szt. |
|
|
|
|
30. |
Model SAMSUNG ML 1640 czarny oryginał |
2 szt. |
|
|
|
|
31. |
Model HP 2545 czarny kolorowy oryginał |
2 szt. 2 szt. |
|
|
|
|
32. |
Model HP 920C czarny kolorowy oryginał |
1 szt. 1 szt. |
|
|
|
|
33. |
Model HP 245 czarny kolorowy oryginał |
8 szt. 2 szt. |
|
|
|
|
34. |
Model HP 2050 czarny kolorowy oryginał |
5 szt. 2 szt. |
|
|
|
|
35. |
Model HP 8620 czarny kolorowy oryginał |
2 szt. 2 szt. |
|
|
|
|
36. |
Model HP 6525 czarny kolorowy oryginał |
2 szt. 2 szt. |
|
|
|
|
37. |
Model HP P 2015N czarny oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
38. |
Model Conica Minolta BIZH4B 185 czarny oryginał |
2 szt. |
|
|
|
|
39. |
Atrament do drukarki HP DescJet 5150 czarny oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
40. |
Atrament do drukarki HP DescJet 5150 kolor oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
41. |
Toner czarny do drukarki Konica Minolta Page Pro 1350W oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
42. |
Toner czarny do drukarki HP LaserJet P1005 oryginał (HP 35A- HP CE 435A) |
2 szt. |
|
|
|
|
43. |
Toner czarny do drukarki HP LaserJet P1102 oryginał (HP 85A- HP CE 285A) |
1 szt. |
|
|
|
|
44. |
Atrament do drukarki HP OfficeJet Pro 8500 black 69 ml oryginał |
2 szt. |
|
|
|
|
45. |
Atrament do drukarki HP OfficeJet Pro 8500 yellow 35 ml oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
46. |
Atrament do drukarki HP OfficeJet Pro 8500 magenta 35 ml oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
47. |
Atrament do drukarki HP OfficeJet Pro 8500 cyan 35 ml oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
48. |
Toner czarny do drukarki Samsung Laser Printer ML-2251N oryginał |
1 szt. |
|
|
|
|
49. |
Wartość ogólna zamówienia |
|
|
|
|
|
Wyliczoną wartość zamówienia z poz. OGÓŁEM należy przenieść do formularza ofertowego.
Ceny oferowanych materiałów biurowych są zgodne z opisem ( bez zastosowania zamienników).
1. Oferujemy Wykonanie zamówienia objętego zaproszeniem za kwotę ofertową:
cena netto ………………zł + 23% VAT ……………. zł = ………….………zł brutto.
słownie brutto…………………………………………………...……………………………
Cena podana w ofercie nie może być pomniejszona o ewentualny upust czy współczynnik zmniejszający.
Brak wyceny którejkolwiek pozycji w załączniku nr 1 spowoduje odrzucenie oferty.
2. Termin wykonania zamówienia : 30.06.2018 r.
3. Oświadczam/y, że:
1. spełniam warunki określone przepisami art. 22 ust 1 ustawy Prawo zamówień publicznych i nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust 1, 2 ustawy Prawo zamówień publicznych,
2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym
i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
3. posiadam odpowiednie ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.
Jednocześnie stwierdzam ,iż świadomy jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
................................... …..…………………………………………
/data, miejscowość/ / podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej /
Załącznik nr 3 do ogłoszenia o zamówieniu
................................................
/nazwa i adres Wykonawcy/
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. …………………………………………………………………………………………………………..
Składam poniżej listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 poz.229
a) …...........................................................................................................................................................
/nazwa i adres podmiotu/
b) …...........................................................................................................................................................
/nazwa i adres podmiotu/
c) …...........................................................................................................................................................
/nazwa i adres podmiotu/
…...................................................
/miejscowość i data/
………………………………………………………
/ podpis i pieczęć Wykonawcy lub osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/
informuję, że nie należę do grupy kapitałowej
…....................................................................
/miejscowość, data podpis i pieczęć Wykonawcy/
Wykonawca wypełnia punkt 1 lub 2 i pod tym punktem podpisuje się.